様式第６号の９（第７条関係）
	※整理番号	
	※受付年月日　　　　・　・	
監護相当・生計費の負担についての確認書
　（申立先）湖南市長　宛

私は、以下に記載する者（注）について、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をし、かつ、その生計費を負担していること（以下「監護相当・生計費の負担」という。）を下記のとおり申し立てます。
申立てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書類を提出します。
注　18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のうち、施設等に入所等している者でないもの（詳細は裏面を参照）
記
1	ふりがな	生年月日	住所	
	氏名			
				年		月		日		
										
	個人番号	続柄	職業等（いずれかに○）※	通学先（学生の場合のみ）	卒業予定時期
（学生の場合のみ）	申立人による監護相当の状況（いずれかに○）	申立人による生計費の負担の状況
（該当するものすべてに○）	
														学生　・　無職　・　その他			年		月	　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
　3.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　1.生活費（食費、家賃等）
　2.学費
　3.その他（　　　　　　　）	
2	ふりがな	生年月日	住所	
	氏名			
			年		月		日		
									
	個人番号	続柄	職業等（いずれかに○）※	通学先（学生の場合のみ）	卒業予定時期
（学生の場合のみ）	申立人による監護相当の状況（いずれかに○）	申立人による生計費の負担の状況
（該当するものすべてに○）	
														学生　・　無職　・　その他			年		月	　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
　3.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　1.生活費（食費、家賃等）
　2.学費
　3.その他（　　　　　　　）	
3	ふりがな	生年月日	住所	
	氏名			
			年		月		日		
									
	個人番号	続柄	職業等（いずれかに○）※	通学先（学生の場合のみ）	卒業予定時期
（学生の場合のみ）	申立人による監護相当の状況（いずれかに○）	申立人による生計費の負担の状況
（該当するものすべてに○）	
														学生　・　無職　・　その他			年		月	　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている
　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である
　3.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　1.生活費（食費、家賃等）
　2.学費
　3.その他（　　　　　　　）	
※　学生がアルバイト等をしている場合は学生に○をつける。
　　　　　　　　　　　記載内容について上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　【申立人】（児童手当の請求者・受給者）
　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。

(裏面)

注意
１　この確認書は、受給者（請求者）が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は維持することをいいます。）する児童（18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者をいいます。）及び経済的負担（監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護並びにその生計費の担当部分の負担を行っていることをいいます。）のある児童の兄姉等（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者をいいます。）の合計人数が３人以上の場合に、当該児童の兄姉等について記入の上、提出して下さい。

２　この確認書は、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のうち、以下に掲げる者を除いた者について記載してください。
　①　児童福祉法に規定する延長者
　②　児童自立生活援助を受けている者（２か月以内の期間を定めて行われる援助を除く。）
　③　母子生活支援施設、障害児入所施設、指定発達支援医療機関、障害者支援施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、日常生活支援住居施設又は女性生活支援施設に入所又は入院している者（２か月以内の期間を定めて行われる入所を除き、22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のみで構成する世帯に属する者に限る。）

３　生計費の負担をしていることとは、あなたの収入により日常生活上の全部又は一部を営んでおり、かつこれを欠くと通常の生活水準を維持することができないことをいいます。

４　「住所」の欄については、住民票上の住所を記載してください。

５　「職業等」の欄については、学生、無職以外の者（有職者を含む。）はその他に〇をつけてください。また、学生等がアルバイト等をしている場合は学生に〇をつけてください。

６　「通学先」の欄及び「卒業予定時期」の欄については、「職業等」の欄で学生に〇をつけた場合のみ記載してください。「卒業予定時期」の欄については提出時点での予定時期を記載してください。

７　この確認書を、記載に係る子の18歳に達する日以後の最初の３月31日の到来前に提出する場合には、提出時点における監護相当・生計費の負担の状況の見込みを記載してください。「見込み」には、進学予定先や就職内定先のほか、進学先又は就職先が決まっていない場合の「未定」を含め記載して差し支えありません。