様式第16号（第26条関係）
第　　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
湖南市長　　　　　　　　　　　印

　　　　　　支給決定
未支払児童手当　　　　　　　　　　通知書
　　　　　　請求却下

　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付で請求のありました未支払児童手当の支給
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　

支給することに決定
については、次のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　しましたので通知します。
　　請求を却下
　この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に、滋賀県知事に対して審査請求をすることができます。この処分については、上記の審査請求のほか、この通知を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、湖南市を被告として(訴訟において湖南市を代表する者は湖南市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
記
支払の内容	

支払期間

	

年　　　月分から

年　　　月分まで	

支払金額

	

円	
	
支払年月日	
　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	
	
支払方法	

却下の理由