様式第21号（第29条関係）
※整理番号	
※受付年月日　　　　　・　　・　　	

児童手当

　　　　　　　　 寄附変更申出書
　　　　寄附撤回申出書
（寄附先）湖南市長　宛

私は、児童手当法第20条第１項の規定に基づいて行った寄附の申出について、以下のとおり申し出ます。

申出の別	寄附の変更　　・　　寄附の撤回　　	

寄附の変更の場合		
寄附の変更の内容	
区分	寄附額	
□児童手当の全部（各月の手当額の全部を寄附）	計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
□児童手当の一部（各支払期月毎に右の額を寄附）	　　　　　　年4月支払期
(２月分～３月分)	計            円	
	　　　　　　年６月支払期
(４月分～５月分)	計            円	
	　　　　　　年８月支払期
(６月分～７月分)	計            円	
	　　　　　　年10月支払期
(８月分～９月分)	計            円	
	　　　　　　年12月支払期
(10月分～11月分)	計            円	
	　　　　　年２月支払期
(12月分～１月分)	計            円	
（注）　寄附額は、支給される児童手当から学校給食費等の徴収等額や保育料の特別徴収額がある場合は、それらを控除した後の額の範囲内とします。
　　　年　　　月　　　日
住所（法人の主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人名等）