様式第22号（第30条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

住所（法人の主たる事務所の所在地）
氏名（法人名等）　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　湖南市長　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　
児童手当に係る学校給食費等の徴収（支払）に係る通知書
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　第１項
　児童手当法第21条　　　　　の規定に基づく申出のあった費用について、下記のとおり、児童手当から徴収
　　　　　　　　　　　　　　第２項

する（支払う）ことといたしますので通知します。

記

児童の氏名	
児童手当から徴収する（支払う）費用	
徴収期間	
備考	

徴収（支払）の内容