様式第６号の８（第７条関係）

申立書
継続申立書

戸籍及び住民票に記載の無い児童に関する

湖南市長　宛

【申立人】（児童手当の請求者）
　住　所　
〒　　　－　　　　

　氏　名　　　　　　　　　

　私は、下記のとおり戸籍及び住民票に記載のない児童を監護し、かつ【生計が同一である　／　生計を維持している】ことを、下記のとおり申し立てます。

記

１	児童の氏名等	氏　名（ふりがな）	性別	生年月日	
		（　　　　）	男・女	　年　月　日	
		（　　　　）	男・女	　年　月　日	
２	戸籍及び住民票に児童の記載がない理由		
３	今後の記載見込み		
４	児童の母がわかる書類（注１）	別添（児童の出生証明書を添付）	
５	養育者と児童の監護・生計関係や児童が国内に居住していることがわかる書類（注２）	別添
（母子健康手帳の直近の乳幼児健診の記録又は児童の在園（在学）証明等を添付）	
※ 【　】は請求者が児童の母の場合は「生計が同一である」、その他の養育者の場合は「生計を維持している」を選択してください。
（注１）現況届の場合は添付する必要はありません。
（注２）他の方法により確認できる場合には、添付を省略することができます。