様式第23号（第30条関係）
※整理番号	
※受付年月日 　　 ・　 ・　　	
（申出先）湖南市長　宛

　　 　　　　　　　　　　　学校給食費等徴収（支払）変更申出書
　　　　　　児童手当からの
　　　　　　　　　　　学校給食費等徴収（支払）撤回申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　第１項
私は、児童手当法第21条　　　　　　　の規定に基づいて行った学校給食費等の徴収等に
第２項

ついて、以下のとおり申し出ます。

記

1．	申出の別　　　　　　　　　申出の変更　・　　申出の撤回

2．変更の場合
児童の氏名	児童手当から徴収する（支払う）費用（変更後）	徴収期間（変更後）	

　　
　年　　　月　　　日
住所（法人の主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人名等）