○湖南市介護保険施設等監査要綱
令和5年3月14日
告示第24号
湖南市指定地域密着型サービス事業者等監査要綱(平成20年湖南市告示第54号の5)の全部を改正する。
(目的)
第1条 この告示は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28、第115条の29、第115条の45の7、第115条の45の8及び第115条の45の9並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、介護保険施設等に対して行う介護給付、予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係るサービスの内容(以下「介護給付等対象サービス」という。)及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
2 この告示において「介護保険施設等」とは、次の各号に掲げる者とする。
(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)
(2) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)
(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)
(4) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)
(5) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)
(6) 介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護医療院開設者等」という。)
(7) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)
(8) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)
(9) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)
(10) 指定第1号事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定第1号事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定第1号事業者等」という。)
(監査方針)
第2条 監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求について、指定基準違反等及び人格尊重義務違反において、市が当該介護保険施設等に対し報告、帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、及び出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
2 この告示において「指定基準違反等」とは、次の各号に掲げる者とする。
(1) 滋賀県介護保険法に基づく指定居宅サービスの事業の従業者ならびに設備および運営に関する基準等を定める条例(平成25年滋賀県条例第17号)、滋賀県介護保険法に基づく介護老人保健施設の施設、従業者ならびに設備および運営に関する基準を定める条例(平成25年滋賀県条例第18号)、滋賀県介護保険法に基づく介護医療院の施設、従業者ならびに設備および運営に関する基準を定める条例(平成30年滋賀県条例第1号)、滋賀県介護保険法に基づく指定介護老人福祉施設の従業者ならびに設備および運営に関する基準等を定める条例(平成25年滋賀県条例第19号)、滋賀県介護保険法に基づく指定介護予防サービスの事業の従業者ならびに設備および運営ならびに指定介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例(平成25年滋賀県条例第20号)、湖南市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成25年湖南市条例第10号)、湖南市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例(平成25年湖南市条例第11号)、湖南市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営等に関する基準を定める条例(平成27年湖南市条例第3号)、湖南市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例(平成30年湖南市条例第1号)及び湖南市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業の人員、設備及び運営並びに指定第1号事業に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める規則(平成28年湖南市規則第44号)に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段により指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
3 この告示において「人格尊重義務違反」とは、次の各号に掲げる場合とする。
(1) 介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合
(2) 高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合
(監査対象となる介護保険施設等の選定基準)
第3条 監査は、次の各号に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 市が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会・保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報 法第23条により指導を行った市長(特別区の長を含む。以下同じ。)又は法第24条により指導を行った厚生労働大臣又は滋賀県知事が、介護保険事業者等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(監査方法等)
第4条 指定又は許可の権限がある介護保険施設等に対する監査については、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 実施通知 市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により監査開始時に通知する。なお、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
ア 監査の根拠規定
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
エ 監査対象介護保険施設等の出席者(役職名等で可)
オ 必要な書類等
カ 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
(2) 情報提供等 市長は、監査の実施に当たっては、事前に、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
2 指定権限等が滋賀県にある介護保険施設等に対する市による監査については、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 実施通知 前項第1号の規定を準用する。
(2) 情報提供等 指定又は許可の権限が滋賀県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等に対する監査を行う場合、滋賀県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。
(3) 市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって滋賀県知事に通知する。なお、滋賀県と市が同時に監査を行っている場合には、省略することができる。
3 指定の権限が市長にある介護保険施設等について指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、次の各号に掲げるとおり行政上の措置をとるものとする。
(2) 命令 介護保険施設等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を告示しなければならない。なお、命令した場合は、当該介護保険施設等に対し期限内にとった措置について報告を求めるものとする。
(3) 指定の取消し等 市長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号又は第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
4 聴聞等 監査の結果、当該介護保険施設等が、命令又は指定の取消し等若しくは許可の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
5 経済上の措置については、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 滋賀県知事又は市長が取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該介護保険施設等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
(2) 前号の不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
第5条 市長は、指定地域密着サービス事業者等及び指定居宅介護支援事業者等に対し前条第3項に規定する措置を行う場合には事前に滋賀県知事に情報提供を行うものとする。
2 市長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告するものとする。
(その他)
第6条 この告示に定めるもののほか、介護保険施設等への監査に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この告示は、告示の日から施行する。