湖南市外で定期予防接種を受ける場合の手続きについて

接種前に申請が必要です。申請をしていただいてから、書類を郵送するため、接種の10日前までに申請をしてください。

申請方法：電話・Web

Web申請

（こども）：https://logoform.jp/form/AMUY/302409

（おとな)  ：https://logoform.jp/form/AMUY/305618

下記の医療機関については、湖南市への事前申請は不要です。各医療機関によって、実施している予防接種の種類が異なります。実施している予防接種が不明な場合は、医療機関もしくは健康政策課にご確認ください。

（甲賀市） 公立甲賀病院・今村医院・太田医院・速水医院・水口病院・みなくちこどもクリニック

（栗東市）あずBaby&Kidsクリニック・ 三愛小児科診療所・パームこどもクリニック・栗東よしおか小児科

（野洲市) うえだこどもクリニック・希望が丘クリニック・山地内科

（守山市） 済生会守山市民病院・滋賀県立総合病院（旧：小児保健医療センター）

（草津市） 南草津野村病院

（東近江市）布引内科クリニック

※湖南市の予診票を使って接種をしてください。

予防接種は住民票がある市区町村の予防接種実施機関で受けていただくことが原則となっています。里帰り出産などのやむを得ない理由があり滋賀県外で定期予防接種を希望される場合は事前に下記の手続きが必要です。

予防接種を受ける2週間前までに手続きをしてください。

1.定期予防接種県外実施依頼書交付申請書を記入し湖南市健康政策課（保健センター）に提出する。

電子申請：https://logoform.jp/form/AMUY/436404

窓口・郵送申請用：実施依頼書交付申請書(PDFファイル:37.4KB)

2.湖南市から「県外予防接種実施依頼書」を送付します。接種希望医療機関に、「県外予防接種県外実施依頼書」・「予診票（可能な限り湖南市のものを利用）」・「母子健康手帳」を持参の上、医療機関で予防接種を受けてください。

※接種費用は一度全額負担していただきます。

※接種後は領収書と予診票を必ず受け取ってください。（予防接種を受けた後の申請で必要な書類です）

1.接種後2か月以内に、「定期予防接種県外受診費助成金申請書」・「医療機関の領収書」・「予防接種予診票の原本またはそのコピー」を湖南市健康政策課に提出してください。

定期予防接種県外実施費助成金申請書（こども）(PDFファイル:148.4KB)

定期予防接種県外実施費助成金申請書（おとな）(PDFファイル:139.2KB)

※捺印が必要です

提出書類を確認後、予防接種別の接種単価を上限に概ね1か月後に振り込みます。（ただし、市が決める接種単価を超えた金額については、自己負担になります。）