造血幹細胞移植等による予防接種再接種費用助成について

造血幹細胞移植（骨髄移植、臍帯血移植等）等の医療行為により、移植前に定期予防接種として接種済みのワクチンの免疫が消失し、再接種が必要と医師が判断され、任意で予防接種を受ける人に対して、再接種費用を助成します。

下記のすべてに該当する人

• 申請日及び再接種日において20歳未満の市民
• 造血幹細胞移植等の医療行為で、定期予防接種として接種したワクチンの免疫が消失し、再接種が必要と医師が判断した人
• 移植前に受けた予防接種の接種記録が確認できること
• 令和6年4月1日以降に申請・再接種を行う人

予防接種法第2条第2項に規定するA類疾病（ロタウイルスワクチン及びBCG除く）のうち、医師の指示により再接種を行うものであり、予防接種実施規則の規定により適正に接種されたもの。

対象となる予防接種の再接種に要した費用

• 医療機関に支払った額のうち対象接種に係る費用のみとし、抗体検査に要した費用および医師が記載する理由書などの文書料を除きます。
• 費用助成金の申請日の属する年度において本市が別に定める対象となる予防接種に係る医療機関に委託している単価を上限とします。

1. 助成を希望する場合は、事前に下記の書類により申請が必要となります。下記の書類を揃えて、地域医療推進課に提出してください。

• 湖南市造血幹細胞移植等による予防接種再接種費用助成対象認定申請書（様式第1号）(PDFファイル:46.1KB)
• 湖南市造血幹細胞移植等による予防接種再接種に係る意見書（様式第2号）(PDFファイル:49.7KB)
• 定期予防接種の接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）

※申請後、書類を確認し「認定通知書」を発行します。なお、発行に10日程かかります。

2. 医療機関で再接種を受けてください。お子さんの場合は、母子健康手帳をご持参ください。再接種に係る費用は医療機関に支払い、領収書等と予診票（写し可）を受け取ってください。

3. 再接種後、再接種を受けた日から1年以内に、下記の書類を揃えて地域医療推進課に提出してください。

• 湖南市造血幹細胞移植等による予防接種再接種費用助成金申請書兼請求書（様式第5号）(PDFファイル:56.9KB)
• 再接種に係る接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）※原本に限ります。
• 再接種した予防接種の接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等または予診票（写し可））
• 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

※申請後、書類を確認し「助成金交付決定通知書兼額の確定通知書」を発行し、希望された口座に振り込みます。

※予防接種によって、入院治療が必要な程度の重篤な副反応が発生した場合は、医薬品の副作用による健康被害として独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済制度の対象となります。

相談窓口

独立行政法人医薬品医療機器総合機構健康被害救済部

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3－3－2 新霞が関ビル

電話：0120－149－931（フリーダイヤル）

受付：月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）午前9時から午後5時

※接種後、医療機関で接種との関連が認定される重篤な健康被害が生じた場合は、湖南市予防接種事故災害補償規則に基づく補償の対象となります。詳しくは地域医療推進課までお問い合わせください。